貴団体の理念に賛同し、入会を申し込みます。
| ※ 申込年月日 （記入日） |
平成 年 月 日 | ||
| ※ ふりがな | |||
| ※ 名 前 |
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| 生年月日 | 年 月 日 | ※ 性 別 | □男 □女 |
| ※ 住 所 （情報誌などの送付先） |
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| ※ 電話番号 （携帯でも可） |
（ ） − | ||
| Fax番号 |
（ ） − | ||
| E−mail | |||
| 入金方法 | □ 郵便口座 □ 銀行口座 | ||
| 所 属 （職業など） |
□患者 □患者家族 □医師 □看護師 □保育士 □心理士 □ボランティア □学生 □その他（ ） |
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詳しくはプライバシーポリシーをごらん下さい。
| 事務局記入欄 | ||
| 受付印 | 会費領収 | 済 未 |
| クライス | 済 未 | |
| 会員証 | 済 未 | |